Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
adalah suatu keganasan pada sel-sel prekursor limfoid, yakni sel darah yang
nantinya akan berdiferensiasi menjadi limfosit T dan limfosit B. LLA ini banyak
terjadi pada anak-anak yakni 75%, sedangkan sisanya terjadi pada orang dewasa.
Lebih dari 80% dari kasus LLA adalah terjadinya keganasan pada sel T, dan
sisanya adalah keganasan pada sel B. Insidennya 1 : 60.000 orang/tahun dan
didominasi oleh anak-anak usia < 15 tahun, dengan insiden tertinggi pada
usia 3-5 tahun.
Etiologi
Sampai saat ini LLA belum diketahui penyebabnya, alias
idiopatik. Akan tetapi para peneliti telah mengemukakan beberapa teori
kemungkinan penyebab LLA ini. Ada dua teori, yaitu genetik dan lingkungan.
- Genetik, seperti pada penderita
Sindrom Down dan Wiskott Aldrich yang juga mengalami leukemia.
- Lingkungan, yakni ada beberapa
hal yang mendasari teori ini, diantaranya: (1) radiasi ionik, seperti
pasca pemboman Hiroshima-Nagasaki di Jepang, insiden leukemia meningkat
tajam; (2) bahan kimia, seperti senyawa benzena; (3) kebiasaan merokok;
(4) obat-obat kemoterapi; (5) infeksi virus semisal virus EBV; dan
lain-lain.
Patogenesis dan Patofisiologi
Pada pasien LLA terjadi proliferasi patologis sel-sel limfoid
muda di sumsum tulang. Ia akan mendesak sistem hemopoietik normal lainnya,
seperti eritropoietik, trombopoietik dan granulopoietik, sehingga sumsum tulang
didominasi sel blast dan sel-sel leukemia hingga mereka menyebar
(berinfiltrasi) sampai ke darah tepi dan organ tubuh lainnya.
Kelainan sitogenetik yang sering ditemukan, teruatama
pada pasien dewasa adalah: t(9;22)/ translokasi kromosom 9 dan 22/ fusi gen
BCR-ABL/ kromosom philadelphia (CML); atau t(4;11)/ translokasi kromosom 4 dan
11/ ALL1-AF4. Jika terjadi translokasi semacam ini maka ia akan mengaktifkan
jalur proliferasi dan pertumbuhan sel secara abnormal sehingga terjadi
leukemia. Kelainan yang lain bisa pada karyotipe hipdiploid dan t(10;14), atau
karena hilangnya atau inaktivnya gen supresor tumor seperti p16 dan p15, Rb dan
p53.
Klasifikasi
Berdasarkan sistem French-American-British (FAB), LLA
dibagi menjadi 3 tipe:
- L1, ditandai dengan sel blast
yang berukuran kecil, homogen (relatif sama besar), dengan sitoplasma sel
yang sedikit dan nukleoli (anak inti) yang samar/ tidak jelas. L1 ini
adalah LLA yang paling banyak terjadi dibanding jenis LLA lainnya, dan
pada umumnya terjadi pada anak-anak.
- L2, ditandai dengan sel blast
yang berukuran lebih besar, heterogen (tidak seragam), nukleolinya terlihat
jelas dan rasio inti-sitoplasmanya rendah. Biasanya LLA tipe ini terjadi
pada orang dewasa.
- L3, ditandai dengan sel blast
yang besar, sitoplasmanya bervakuol, dan terlihat pekat (basofilik).
Prognosisnya buruk akan tetapi insidennya sedikit
Gambaran Klinis
Pada pasien LLA akan terlihat tanda-tanda anemia
seperti pucat, lelah, lesu, kemudian anoreksia, osteoartritis akibat infiltrasi
sel leukemi ke sumsum tulang, demam, infeksi akibat penurunan daya tahan tubuh
akibat aktifitas sel limfosit yang tidak normal, perdarahan kulit, gusi,
hematuria, perdarahan saluran cerna, hingga perdarahan otak. Selain itu
ditemukan juga hepatomegali, splenomegali, limfadenopati, dan massa di
mediastinum.
Seorang anak dengan LLA
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Untuk menegakkan diagnosis LLA, tetap dilakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab yang meliputi: Hitung darah
lengkap, sediaan apus darah tepi, kadar fibrinogen, kimia darah, golongan darah
dan HLA (human leukocyte antigen). Bisa juga dilakukan pemeriksaan foto toraks,
punksi lumbal dan aspirasi serta biopsi sumsum tulang untuk diagnosis pastinya.
Sementara untuk diagnosis banding, LLA perlu dibedakan
dengan limfositosis murni, limfadenopati, hepatosplenomegali akibat infeksi,
dan anemia aplastik.
Gambaran Laboratorium
Untuk hitung darah lengkap dan apusan darah tepi,
biasanya ditemukan kadar leukosit meningkat drastis, tetapi bisa juga normal
dan bahkan menurun. Hb dan trombosit turun hingga dibawah normal, dan terdapat
sel blast di darah tepi yang bervariasi, mulai dari 0-100%.
Penampakan llimfoblast pada apusan darah tepi
Untuk aspirasi dan biopsi sumsum tulang, ditemukan
gambaran hiperseluler dengan peningkatan limfoblas. Hasil pemeriksaan sitokimia
akan negatif pada pewarnaan Sudan Black dan Mieloperoksidase (senyawa yang
digunakan untuk mewarnai granul, agar dapat dibedakan antara sel limfoblas dan
mieloblas yang strukturnya hampir mirip, akan tetapi sel limfoblas tidak
bergranul sehingga hasilnya negatif). Untuk membedakan apakah keganasannya
terdapat pada sel B atau sel T, bisa dilakukan pemeriksaan dengan senyawa
fosfatase asam (positif pada sel T ganas), atau Periodic Acid Schiff (PAS)
(Positif pada sel B ganas). Selain itu bisa juga dilakukan pemeriksaan
imunofenotip dan sitogenetik untuk membedakan apakah keganasannya terjadi di
sel T atau sel B.
Terapi
Untuk penatalaksanaannya, terlebih dahulu perlu
diperhatikan beberapa kondisi sebagai berikut:
- kondisi metabolik, perlu
diperhatikan juga pada pasien LLA ini apabila terjadi hiperurisemia,
hiperfosfatemia atau hipokalsemia sekunder yang sebelumnya harus diterapi
dulu dengan hidrasi intravena, alkalinisasi urin atau pemberian
alupurionol untuk mencegah akumulasi asam urat.
- infeksi, akibat imunosupresi.
Perlu diberi pencegahan terhadap agen infeksi berbahaya seperti virus
herpes, pneumoni, dsb.
- kondisi hematologik, dimana
terjadi anemia dan trombositopenia. Perlu juga diberi tranfusi jika
kondisinya memang sangat buruk, kecuali pada pasien yang hiperleukositosis
(leukosit > 100.000/mm3) karena bisa meningkatkan viskositas darah
secara mendadak dan mempresipitasi leukostasis.
Terapi utama untuk LLA ada 4:
- Terapi induksi remisi. Gunanya
untuk mengeliminasi/ eradikasi sel-sel leukemia yang bisa dideteksi secara
morfologi di dalam darah dan sumsum tulang, kemudian agar hematopoiesis
kembali normal. Bisa digunakan obat seperti prednison, vinkristin,
daunorubisin dan lain-lain.
- Terapi konsolidasi atau
intensifikasi. Gunanya untuk benar-benar melibas habis sel-sel leukemia
yang tersisa setelah pemberian terapi induksi, agar tidak terjadi relaps.
- Profilaksis sistem saraf pusat,
untuk mencegah relaps.
- Maintenance/ pemeliharan jangka
panjang. Bisa dengan preparat 6-merkaptopurin tiap hari dan metotreksat
setiap minggu selama 2-3 tahun.
Keempat terapi utama di atas menggunakan obat-obat
yang bisa disesuaikan dengan protokol yang digunakan. Ada beberapa protokol
pengobatan yang tersedia, seperti Protokol OPAL, Hyper-CVAD, LALA 87, CALGB,
dan lain-lain.
Terapi lain yang bisa diberikan adalah terapi
suportif, seperti anti infeksi, pemberian nutrisi yang cukup, dukungan
psikologi, dan pemantauan kondisi komponen darah secara rutin. Kemudian ada
juga terapi sitostatik seperti radiasi tapi sekarang tidak digunakan lagi. Cara
lain adalah dengan transplantasi sumsum tulang pada pasien yang mempunyai
risiko tinggi untuk relaps, misalkan pasien dengan kromosom Philadelphia,
perubahan susunan gen MLL (salah satu jenis gen yang terlibat dalam
pemeliharaan epigenetik memori transkripsi) hiperleukositosis, dan gagal mencapai
remisi komplit dalam waktu 4 minggu.
Prognosis
Prognosis LLA untuk pasien dewasa biasanya lebih buruk
dari yang berusia lebih muda. Untuk yang berusia 15-20 tahun prognosisnya baik
dan bisa sembuh dengan kemoterapi jika disertai faktor prognostik yang baik.
Tapi pada pasien LLA dewasa sebenarnya juga tergantung dari intensifnya terapi
yang diberikan, seperti transplantasi sumsum tulang. Untuk usia > 60 tahun
prognosisnya agak buruk, karena survival ratenya biasanya hanya 10% setelah
remisi komplit.
Untuk faktor prognostiknya (dari buku IPD) adalah
sebagai berikut:
- Usia >30 tahun –> buruk.
- Jumlah leukosit
>30.000/mm3 –> buruk
- Immunofenotip:
·
T-cell ALL –> baik;
·
Mature B-cell ALL, early T-cell ALL
–> buruk
- Sitogenetik:
·
Kelainan 12 p; t(10;14)(a24;q11)
–> baik
·
normal; hiperdiploid –> sedang
·
t(9;22), t(4;11), t(1;19),
hipodiploid, -7, +8 –> buruk
- Respon terapi
·
remisi komplit dalam 4 minggu –>
baik
·
minimal residual disease persisten
–> buruk
Wallahu’alam..
Referensi:
§
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II edisi IV catatan kuliah
§
wikipedia.org
No comments:
Post a Comment